健保制度停止特約之定性:從110年度司法官律師考題出發

2022/04/19
健保制度停止特約之定性:從110年度司法官律師考題出發
110年12月25日舉行之司法官律師考試公法類科第二題中,以健康保險之三方爭議為主軸(主要以特約機構與健保單位之關係為討論中心)

前言

110年12月25日舉行之司法官律師考試公法類科第二題中,以健康保險之三方爭議為主軸(主要以特約機構與健保單位之關係為討論中心),結合傳統行政法爭點如:行政行為定性、如何救濟、是否具裁罰性質等作為命題考內容。若考生有仔細閱讀,更可能發現,第二該題背後考的其實是一個實務見解。

近幾年來,公法類科考試題目內容多以最新實務、以及傳統考點、議題為包裝,或是希望看到舊題新解、或是希望看到學生對於實務見解之認識或是對於實務見解之批判。故而本文將以110年考題出發,針對健康保險之相關議題進行介紹。

健康保險關係之介紹

健康保險最基本涉及三方關係,包含衛生福利部中央健康保險署與健康保險特約機構(通常是醫院、診所)之關係、健保署與人民(被保險人)間與健保署與投保單位之三方關係。則其行政行為定性以及相關關係分述如下::

公、私法區分

(一)利益說

以該法律行為在於保護公益或是私益作為區分標準,然而有批評公益私益並不好區,且在雙方領域亦可能有混用之情形,舉例而言:公法領域中之私經濟行為則較保護私益;而民法親屬繼承則往往認為富有高度公益。

(二)主體說

以法律行為之主體作為區分標準,然而如此將使政府單位購買簡單文具等皆屬於公法行為,是否妥當,學者有認為應該審慎思考。

(三)從屬說

有以若法律關係具有上下從屬者則屬於公法、具有平等協商性質者則屬於私法,惟此說被批評之處在於,忽略行政程序法第135條以下之行政契約關係(尤其是對等契約)之存在。

(四)新主體說

視該法律關係是否僅限於歸屬於國家或公權力主體為判斷標準

(五)實質新主體說

此說則以新主體說為基礎,判斷該法律關係時,以是否「行使公權力」作為判斷依據。

行政契約與行政處分之區分

又,行政契約與行政處分之差別在於,前者原則具有雙方關係而行政處分則是單方面做成法律行為者(單獨行為)。

關係定性

(一)中央健康保險局與投保單位

學說認為這是公法上明為規定之法定義務關係,屬於一行政處分。

(二)中央健康保險局與被保險人

依據民國94年06月10日之司法院大法官釋字第472、473號解釋,國家為謀社會福利,應實現社會保險、推行衛生保健事業、全民健康保險等,屬於一公共利益之實施,應當屬於公法案件,且屬於一個公法上債之關係,亦即屬於行政契約。

(三)中央健康保險局與特約機構

關於全民健保之討論,早期對該合約有屬於私法或公法契約之爭議,然而90年11月16日作成之司法院釋字第533號將其定性為行政契約,理由在於中央健康保險局依據組織法規乃國家機關,為執行辦理全民健康保險服務而與特約機構簽定一合約,約定由特約機構提供被保險人醫療保健服務,達國民健康之公共利益,應屬於公法上爭訟事件,且屬於行政契約。

健保單位對特約機構之制裁行為介紹

一、制裁行為之行政行為定性

又,在健保署與特約機構中,若採取大法官釋字第533號之見解,則會衍生出::若特約機構違約,而健保署處以一定之制裁措施時,該制裁措施之定位為何之問題,涉及是否承認「雙行為併用禁止」之問題,以下分述說明:

(一)雙行為併用是否承認?

1、肯定說

最高行政法院93年度裁字第1306號以及最高行政法院95年7月份庭長法官聯席會議肯定健保機構訂約後,於履約過程中所生之停止特約等乃依法作成之行政處分,蓋合約條款僅是法律重申,承認雙行為可能併用之依據。

2、否定說

否定說採在應禁止之立場,理由包含:1)併用將架空契約之部分效力2)違反選用行政契約之誠實信用3)對人民產生突襲4)對人民顯失公平等。

(二)制裁措施之行政行為定性?

由上可知,若採取肯定說的立場,為認為該行為仍可依據定性標準作為判斷,而可能解釋成行政處分;然而若採取否定說之立場,則所有契約中發生之行為皆屬於契約行為,而可能依據契約之內容作為解釋,而可能解釋為如::解約意思表示、債務不履行等。

二、制裁行為中停止特約一定期間是否具裁罰性?

是否具有裁罰性須以上開制裁行為有解釋成行政處分為前提,而本文則以此立場繼續介紹::

最高行政法院109年度上字第6號判決內容介紹:

「1、政府實施全民健保,以提供全民醫療保健服務為目的,而醫療保健之服務,依全民健康保險法規定,係由保險人特約保險醫事服務機構對於被保險人提供之,故為健全保險醫事服務機構對於被保險人提供完善之醫療保健服務,有效管理醫事服務機構,全民健康保險法第66條第1項爰授權主管機關訂定特管辦法以為規範。上述特管辦法第40條第1項、第47條規定,保險醫事服務機構於特約期間,有特定情事者,保險人應予停止特約一定期間;此項公法上應為不利處置之強制規定有規範保險人及保險醫事服務機構之效力,並及於負責醫事人事或負有行為責任之醫事人員,具有剝奪保險醫事服務機構及負責醫事人員及負有行為責任醫事人員請求醫療保健服務給付之法律效果,固屬對醫事人員不利之行政處分。」

「2、惟此項公法上應為不利處置之強制規定,旨在使保險人得以排除因保險醫事服務機構從事特定情事所生對於國民健康之危害,防止及避免該危害之發生與擴大,並有督促保險醫事服務機構及醫事人員未來確實履行義務之目的,為達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的所為之必要管理措施,屬單純之不利處分,而非對於違法有責行為予以制裁之行政罰,因不具裁罰性質,原則上,無須已發生違法有責行為,亦無行政罰法相關規定之適用。」

 

則若依據上開判決,停止特約一定期間僅是一單純不利處分,同樣的較輕微之「記點」、較重之「不再予以特約」皆可能僅依據上開判決意旨解釋為單純不利處分,而不具有裁罰性,進而因為不具有裁罰性,自無行政罰法中「一行為不二罰」之適用。

結論

三方關係中,於特約機構與中央健保局關係,曾有公、私法之爭議,然而於95年第7次行政庭決議公布後塵埃落定,大多肯認採取公法契約之想法。進而可能討論者在於於履約過程中所生之制裁行為是否可解釋為行政處分或僅得解釋為契約行為,攸關雙行為併用禁止之討論,採否定者認為此時的制裁行為僅是法令之重申,並不違反契約本質;肯定者則基於誠信原則、公平原則等。再在進一步,若解釋為行政處分,始有是否有構成要件效力之適用、是否有裁罰性之討論,若肯定之,則有一行為不二罰之問題、;若否,則無一行為不二罰之討論。

給考生的話

行政法貴在是否能將複雜又冗長的社會事實細緻切割成不同行為予以討論;再依層次依據行為定性、行為效力、特殊行為效力、救濟、國家賠償等作為論述,始可在行政法此科獲得不錯分數。建議同學於閱讀本偏時,可以重新思考自己在寫題時的考慮脈絡,應可提升分數。
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1. 110年度司法官、律師考試、公法類科考題援引如下:「二、A 醫院係全民健康保險特約醫事服務機構,於民國(下同)103年間因違 反有關規定,先後經衛生福利部中央健康保險署(下稱健保署)依全民 健康保險醫事服務機構特約及管理辦法(下稱特約及管理辦法)第36條 規定,予以違約記點,共達3次,但 A 醫院對此3次記點均未提起救濟。 同年12月間 A 醫院再有違反,健保署乃依特約及管理辦法第38條第2款 規定,予以停約一個月(自104年1月1日起至同月31日止)。104年11月間, A 醫院又因違反有關規定,經健保署依特約及管理辦法第40條第1項規 定,終止特約1年(105年1月1日起至同年12月31日止)。嗣 A 醫院於106 年1月間向健保署申請特約,健保署乃依特約及管理辦法第5條第1項第1 款規定,通知 A 醫院不予特約。試問: (一)如 A 醫院於103年12月20日收到停約一個月之通知後,對其遭受停約 一個月之處置有所不服,經複核、爭議審議等程序後未獲救濟,104年 3月間欲提起行政訴訟,其訴訟類型應為何?如 A 醫院於對其遭受停 約1個月之行政訴訟程序中,始主張之前記點3次之違法性,行政法院 應否一併審查?(40分) (二)如 A 醫院對健保署上述不予特約之通知有所不服,經複核、爭議審議 等程序後,提起行政訴訟。該不予特約之通知,其法律性質為何?A 醫院應選擇何種訴訟類型?(請分析各種可能選擇之訴訟類型,並明 示所採見解與理由)(40分) (三)如 A 醫院主張其相關違反規定之行為,已分別遭受停約1個月、終止特約1年之處罰;健保署又決定不予特約,有違一行為不二罰原則。其 主張有無理由?(20分)」

2.例如109年度考的也是一個實務見解內容,而以當年度最夯議題「精神衛生」為包裝,測驗學生對於救濟、行政行為之定性,以及對於精神衛生背後涉及之正當程序之反思。

3. 蔡維音(2013),〈全民健保醫療費用准否爭議之訴訟標的-最高行政法院行政一OO年度判字第四三九號判決〉,《月旦裁判時報》,第21期,頁9。

4.林明鏘(2013),〈我國行政契約理論與實務發展趨勢-以全民健保醫療契約為例〉,《法學叢刊》,58 卷 2 期,23-24 頁。