核保程序中確診賠不賠?——論保險契約性質

2022/09/17
核保程序中確診賠不賠?——論保險契約性質
近幾月疫情再度爆發,防疫保單能夠提供要保人及被保險人立即的援助,成為一時熱門話題

核保程序中確診賠不賠?——論保險契約性質

 

一、前言

近幾月疫情再度爆發,防疫保單能夠提供要保人及被保險人立即的援助,成為一時熱門話題。除了關注保險人是否有充足的資金,於疫情爆發時賠付保險金能力外,防疫保單如此熱門,也讓保險人無法迅速核保,倘若於核保程序中被保險人確診,保險人是否仍應賠償即成為問題。此問題更涉及保險契約之性質,是否為要式契約、諾成契約、要物契約等。考生可以透過此次時事,複習保險法基礎分類,並對保險契約有更理論上的了解。

二、爭點

(一)人壽保險契約成立生效時點及要件?

(二)預繳第一期保險費之效力?

(三)防疫保險預繳保險費之效力?

三、學說及實務見解

(一)類似的爭議——人壽保險契約

實際上,究竟是否應該理賠,若從保險契約成立時點而言可以自「是否為要式契約」談起,針對這個問題目前實務見解認為保險契約為諾成契約,不以簽署保險單為必要,學者則認為此結論雖然正確但與法律規範不符,應立法修正為不要式契約。

比較重要的問題在於若要保人已經交付第一期保險金的情形,保險契約是否已經於交付保險金時生效?保險法施行細則第4條第2項規定「財產保險之要保人在保險人簽發保險單或暫保單前,先交付保險費而發生應予賠償之保險事故時,保險人應負保險責任。」人壽保險則適用保險法施行細則第4條第3項「人壽保險人於同意承保前,得預收相當於第一期保險費之金額。保險人應負之保險責任,以保險人同意承保時,溯自預收相當於第一期保險費金額時開始。」至此,無論是財產保險或人壽保險人,若保險人已經預收保險金,原則上皆有可能受到保險契約的保護。

而人壽保險人是否同意承保,亦有實務見解採取保障被保險人的立場認為,如果依照通常情形將承保,僅是因為見被保險人死亡(人壽保險事故之發生)而不承保,依照民法第101條第1項條件視為成就。

學說上則認為,保險法施行細則雖然能夠保護被保險人,讓其獲得保險的保障、理賠,但是卻有違契約自由原則。畢竟實務上所提及的民法第101條規範內容為「視為條件已成就」而非「契約承諾」。為了維持契約理論,且保障被保險人之利益,既然保險人預收保險費而拒絕承保有違誠實信用,依民法第245之1條第1項第3款「契約未成立時,當事人為準備或商議訂立契約而有左列情形之一者,對於非因過失而信契約能成立致受損害之他方當事人,負賠償責任:三、其他顯然違反誠實及信用方法者。」保險人應負損害賠償責任,賠償範圍為未取得之保險金。

另有認為保險公司如於同意承保前預收保險費,則應限縮保險人締約自由之權利,如有顯然公平締約之情事時,得以主張誠信原則的方式維護其權益。

(二)防疫保險的差異

回歸到防疫保險。防疫保險通常是指一般法定傳染疾病險,保險事故為被保險人因法定傳染疾病遭隔離、確診,至於疫苗接種不良事件、預防保障等不在本文討論範圍。雖然防疫保險依照各條款有所不同,惟按保險法第13條第3項及保險法第125條之定義,以被保險人染疫為事故之保險應為人身保險,且由於防疫保險多半定額給付,而非實支實付型。

依照保險法施行細則第4條第3項,人壽保險人預收第一期保險費,若核保應溯及承擔核保期間風險。依照立法保護被保險人之意旨,在防疫險屬於人身保險之情形,要保人提出核保申請並繳納保險費用,經保險人核保後,保險人應理賠被保險人於核保期間所發生之事故。除此之外,若依照防疫條款內容,保險事故為被保險人財產上之損失,例如因隔離造成減薪等情形,依照保險法施行細則第4條第2項,被保險人於核保中發生保險事故,仍應受到防疫險保障。

延伸的問題是,若並未繳納保險費用,保險人是否仍應理賠?此即牽涉到保險契約是否為「要物契約」之爭議。最高法院70年度台上字2818判例採取肯定說,其依據為保險法第21條「保險費分一次交付,及分期交付兩種。保險契約規定一次交付,或分期交付之第一期保險費,應於契約生效前交付之;但保險契約簽訂時,保險費未能確定者,不在此限。」不過通說則採否定說,理由則為保險法第22條第1項前段「保險費應由要保人依契約規定交付。」以及保險法第1條第1項「本法所稱保險,謂當事人約定,一方交付保險費於他方,他方對於因不可預料,或不可抗力之事故所致之損害,負擔賠償財物之行為。」若採取實務上曾出現的要物契約說,要保人未交付保險費用前契約尚未生效,自然無須理賠。不過,縱然採取通說見解,認為不須交付保險費用作為契約生效要件,保險契約仍是自保險人核保後成立生效,防疫保險人自核保後才承擔被保險人染疫、隔離等風險,因此仍然無須理賠。

四、結論及給考生的話

由上述可見,防疫保單並非一種保險性質的描述,因此法律上效果的判斷仍要回歸防疫保單的條款以及保險事故內容、賠償方式。首先,必須決定採要式或不要式契約,兩者都有實務支持,不過採取不要式契約比較能夠帶出後續的討論。其次,究竟是人身保險或是財產保險的判斷,將影響適用保險法施行細則何條款,亦為是否適用複保險的實務判斷標準。若被歸類為人身保險,也必須區分為健康保險、人壽保險,如非人壽保險就必須對保險法施行細則第4條第3款「人壽保險」之文字進行解釋,以使健康保險受涵蓋於保險法施行細則的保護之內。最後,要適用保險法施行細則前提必須是已經交付保費之情形,如果未交付保費,縱然採取諾成契約說,保險人仍然不需賠償。考生可以注意的是,在人壽保險核保程序中有許多學說提到以保險法施行細則強行使保險人承擔風險並不洽當,且違反契約原理。因此,在提及適用保險法施行細則後,可以針對此種做法補充上述學說之批評。

因為防疫保單涉及保險性質、保險契約效力以及對於人身保險、財產保險等性質上的了解,在考試時如果出現防疫保單或相關案件,必須回歸其保險內容判斷,此種作法也與目前金管會所指示的內容相符合,考生可以特別注意。

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

1.司法業務研究會第三期,民事法律專題研究(二),司法週刊印行,第579-580頁;轉引自:葉啟洲,《保險法實例研習》,一版,2009年6月,第26頁。上述司法業務研究會之後,實務上鮮有要式之見解(要式說如最高法院53年台上字第3694號判決)。

2.葉啟洲《保險法實例研習》,一版,2009年6月,第27頁。

3.最高法院69年台上字第3153號判例。

4.葉啟洲,《保險法實例研習》,一版,2009年6月,第29頁。

5.卓俊雄,〈論保險契約之效力〉,《月旦法學教室》,第222期,2021年4月,頁27。

6.富邦防疫險理賠說明,https://www.fubon.com/insurance/b2c/content/covid19_claim/index.html國泰產險法定傳染病加護病房或負壓隔離病房住院治療,https://www.cathay-ins.com.tw/cathayins/personal/others/COVID-19/(最後瀏覽日:2022/6/10)

7.值得注意的是,目前被關注的複保險、重複締約保險人拒保之情形,若為防疫保險為健康保險,依據司法院大法官釋字576號解釋,本無適用複保險之規定,保險人尚不得以此拒絕核保。

8.金管會:防疫險核保、理賠採5大原則,https://ec.ltn.com.tw/article/breakingnews/3935254、保單審核期間發生事故保戶權益該怎麼辦https://ctee.com.tw/industrynews/financesmanage/128071.html(最後瀏覽日:2022/6/10)